Migraine : La pilule oui ou non ? 

Les migraines associées aux cycles menstruels peuvent être efficacement réduites par une contraception hormonale. Toutefois, la migraine et l'exposition aux œstrogènes sont toutes deux associées à un risque accru d'accident vasculaire cérébral. Est-ce une raison pour priver les patientes migraineuses d'une contraception hormonale ?

Les facteurs hormonaux peuvent avoir une influence décisive sur l'apparition et l'évolution des céphalées primaires. Selon le Dr Fitzek, on sait aujourd'hui que des taux d'œstrogènes élevés et stables ont plutôt un effet protecteur, alors qu'une chute des œstrogènes, comme pendant les règles, peut déclencher des crises de migraine. Les stratégies hormonales peuvent réduire les migraines menstruelles de 77 à 81%. Selon Fitzek, on utilise aussi bien des contraceptifs oraux combinés à cycle prolongé qu'une monothérapie progestative. De nouveaux dérivés d'œstrogènes comme le valérate d'estradiol ou des dérivés de progestatifs comme le diénogest entrent également en ligne de compte comme substances actives.

La réticence à prescrire la "pilule" est-elle non justifiée ?

La prise d'œstrogènes est associée à un risque accru d'accident vasculaire cérébral. Il en va de même pour les migraines, en particulier les migraines avec aura. C'est pourquoi la prescription de préparations contenant des œstrogènes, y compris des contraceptifs, aux patientes migraineuses est controversée. On sait aujourd'hui que le risque d'AVC sous contraceptifs hormonaux dépend en grande partie de la dose d'œstrogènes. Il existe désormais de nombreuses préparations dans lesquelles la dose d'œstrogènes est inférieure à 20μg, ce qui, comme cela a été démontré, n'entraîne pas de risque accru d'AVC chez les non-fumeuses.

Il y a dix ans déjà, la Société allemande de la migraine et des céphalées (DMKG) précisait dans un communiqué de presse que rien ne s'opposait à l'utilisation de contraceptifs hormonaux combinés chez les patientes migraineuses ne présentant pas d'autres facteurs de risque tels que le tabagisme, une dyslipidémie ou un trouble de la consommation d'alcool. Cela vaut également en présence d'une migraine avec aura [1]. La DMKG s'est ainsi démarquée des directives de l'OMS, selon lesquelles les contraceptifs contenant des œstrogènes ne devraient en principe pas être prescrits aux patientes souffrant de migraines.

Selon le professeur Arne May, (DMKG), le risque absolu d'AVC est toutefois légèrement plus élevé chez les jeunes patientes souffrant de migraine avec aura, le risque dépendant toutefois aussi de l'activité de la migraine. Le risque relatif est plus élevé lorsque la fréquence des auras est élevée que lorsque les crises sont rares. Si d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (tabagisme, etc.) s'ajoutent à la migraine avec aura, le risque d'AVC augmente. Les patientes souffrant de migraine avec aura devraient être informées de ces corrélations.

Il faut également se rappeler que la grossesse s'accompagne de risques spécifiques. En principe, les facteurs de risque supplémentaires évitables (nicotine, lipides sanguins élevés, excès d'alcool, etc.) devraient être évités ou traités. S'il n'y a pas d'autres facteurs de risque, rien ne s'oppose à une contraception hormonale combinée à base d'œstrogènes et de progestérone, même chez les patientes souffrant de migraines avec aura, à condition d'être informées. La possibilité d'une contraception avec un progestatif pur doit être mentionnée comme méthode de substitution.

Dans quelle mesure la migraine influence-t-elle la prescription de contraceptifs ?

Afin d'évaluer le comportement des gynécologues en matière de prescription de contraceptifs hormonaux chez les patientes migraineuses, le Dr Fitzek et son équipe ont mené une étude d'observation descriptive. Pour ce faire, ils ont écrit aux 11 834 gynécologues exerçant en Allemagne. 851 d'entre eux (7,2%) ont renvoyé le questionnaire rempli.

L'évaluation a révélé que plus de 90% des répondants demandaient régulièrement à leurs patientes si elles avaient des migraines avec ou sans aura avant de prescrire un contraceptif hormonal. Une migraine avec aura a été l'occasion pour plus de 90 % des médecins de ne pas prescrire de contraceptif combiné. Près de la moitié d'entre eux ne prescrivaient pas non plus de monoprogestatifs ou seulement dans certaines conditions. En cas de migraine sans aura, 3/4 des personnes interrogées ne prescrivaient une préparation combinée que sous certaines conditions, par exemple en l'absence d'autres facteurs de risque. Presque toutes avaient déjà interrompu ou modifié une contraception existante en raison d'une migraine.

Les monopréparations progestatives sont expressément recommandées

Les gynécologues allemands sont plus réticents à prescrire des contraceptifs hormonaux aux patientes migraineuses que cela ne serait nécessaire. Le fait que cette réticence s'étende aux préparations progestatives en cas de migraine avec aura est en contradiction avec le fait qu'il ne faut pas s'attendre à un risque cardiovasculaire accru avec les préparations purement progestatives. L'European Headache Federation recommande même les progestatifs comme contraception hormonale de choix chez les patientes migraineuses.

Selon le professeur Gabriele Merki, médecin-chef de la clinique d'endocrinologie de la reproduction à l'hôpital universitaire de Zurich, les migraineuses doivent discuter en détail de leur problème de contraception avec leur médecin spécialiste. Les stérilets hormonaux peuvent également avoir une influence négative sur l'évolution des migraines, alors que les stérilets au cuivre sont neutres à cet égard. Plusieurs études menées ces dernières années démontrent en effet que
l'utilisation du progestatif désogestrel comme contraceptif peut améliorer les migraines menstruelles et non menstruelles. Les migraines non hormonales, comme les migraines chroniques, sont également influencées positivement. Les contraceptifs contenant uniquement des progestatifs n'augmentent pas le risque d'AVC, ce qui doit être considéré comme un autre avantage. (2)

1. conférence de presse DMKG Munich 16 avril 2012 Pilule contraceptive chez les patientes migraineuses sans aura - pas d'augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde ! Le DMKG relativise les recommandations des lignes directrices sur la contraception orale chez les patientes migraineuses

2. www.headache.ch : Les femmes et la migraine par le Prof Dr. med. Gabriele S. Merki