CGRP-Hemmer – die 15 wichtigsten Fragen

Gepante und monoklonale Antikörper gegen CGRP gehören zu den meistdiskutierten Migränetherapien – auch an der Nationalen Hotline der Migraine Action Schweiz. Worin bestehen die Unterschiede, wann kommen sie infrage, und worauf ist zu achten? Die 15 wichtigsten Fragen und Antworten im Überblick.

1. Was ist CGRP und welche Rolle spielt es bei einem Migräneanfall?

Das Calcitonin Gene-Related Peptide, kurz CGRP, ist ein Protein, das im gesamten Körper auf natürliche Weise gebildet wird. Es fungiert als Botenstoff, der Nervenzellen dabei hilft, miteinander und mit anderen Bereichen des Körpers zu kommunizieren.

Während einer Migräneattacke setzen Nervenenden im Gehirn verschiedene Chemikalien frei, darunter CGRP, das Schmerzen, Entzündungen und eine Erweiterung der Blutgefässe verursacht. In letzter Zeit wurden Medikamente entwickelt, die das CGRP-Protein oder dessen Rezeptor blockieren, um Entzündungen und Schmerzen zu lindern.

2. Was sind monoklonale Antikörper gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP-mAbs) und wie wirken sie?

Monoklonale Antikörper (auch mAbs genannt) sind im Labor hergestellte Proteine, die ein spezifisches Ziel im Körper haben. CGRP-mAbs sind präventive Therapien, die speziell zur Behandlung von Migräne bei Erwachsenen entwickelt wurden. Es gibt vier von der FDA zugelassene monoklonale Antikörper, darunter Erenumab (Aimovig®), Fremanezumab (Ajovy®), Galcanezumab (Emgality®) und Eptinezumab (Vyepti®). Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor, während Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab an das CGRP-Protein binden.

3. Was sind Gepante und wie wirken sie?

Gepante werden zur akuten und/oder vorbeugenden Behandlung von Migräne bei Erwachsenen eingesetzt. Es handelt sich um kleine Moleküle, die die Bindung von CGRP an seine Rezeptoren blockieren.

Es gibt zwei in der Schweiz zugelassene Gepante:

1. Rimegepant (Vydura®): Akute oder vorbeugende Behandlung
2. Atogepant (Aquipta®): Vorbeugende Behandlung

Die Krankenkassen haben Hürden errichtet, die den Zugang zu diesen neueren, teureren Behandlungen einschränken.

4. Worin bestehen die Unterschiede bei der Verabreichung von Gepanten und CGRP-monoklonalen Antikörpern?

Je nach Medikament werden Gepante und CGRP-mAbs entweder oral, per Injektion, intravenös (IV) oder als Nasenspray (in der Schweiz nicht erhältlich) eingenommen. Einige können zur akuten oder zur vorbeugenden Behandlung eingesetzt werden.

Monoklonale CGRP-Antikörper

• Erenumab (Aimovig®): 70 mg oder 140 mg subkutane Injektion, die monatlich zur Migräneprophylaxe verabreicht wird.
• Fremanezumab (Ajovy®): 225 mg monatlich oder 675 mg (3 Injektionen) alle 3 Monate, verabreicht als subkutane Injektion zur Migräneprophylaxe.
• Galcanezumab (Emgality®): Die erste Dosis erfordert eine «Anfangsdosis» von 240 mg oder zwei subkutane Injektionen à 120 mg. Danach wird monatlich eine Injektion à 120 mg zur Migräneprophylaxe verabreicht.

Eptinezumab (Vyepti®): 100 mg oder 300 mg benötigt eine intravenöse Infusion, die alle drei Monate zur Migräneprophylaxe verabreicht wird.

Gepante

• Rimegepant (Vydura®): 75 mg Schmelztablette, die unter die Zunge gelegt wird. Sie wird bei Beginn eines Anfalls zur akuten Behandlung und/oder jeden zweiten Tag zur Vorbeugung episodischer Migräne angewendet.
• Atogepant (Aquipta®): 60-mg-Tablette zur täglichen Migräneprophylaxe; 10 mg bei stark benötigter Dosisanpassung.

5. Was sind die häufigsten Nebenwirkungen von CGRP-monoklonalen Antikörpern und Gepanten?

CGRP-monoklonale Antikörper

• Erenumab (Aimovig®): Verstopfung, erhöhter Blutdruck (Hypertonie), Reaktionen an der Injektionsstelle, Mundgeschwüre und Alopezie (Haarausfall). Patientinnen und Patienten sollten ein alternatives CGRP-Medikament in Betracht ziehen, wenn sie unter Verstopfung oder einer Latexallergie leiden. Bei Patientinnen und Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck kann eine andere Option in Betracht gezogen werden.
• Eptinezumab (Vyepti®): Verstopfte Nase und Kratzen im Hals, allergische Reaktionen.
• Galcanezumab (Emgality®) und Fremanezumab (Ajovy®): Reaktionen an der Injektionsstelle.

Gepante

• Übelkeit, Verdauungsstörungen, Magenschmerzen, Schläfrigkeit und allergische Reaktionen sind mögliche Nebenwirkungen, variieren jedoch je nach Medikament.

6. Welche Medikamente interagieren mit Gepanten und CGRP-mAbs?

Es ist bekannt, dass Gepante mit Medikamenten interagieren, die ein in Leber und Darm vorkommendes Enzym namens CYP3A4 blockieren.

• Einige Beispiele für diese Medikamente sind bestimmte Antibiotika (z. B. Clarithromycin, Erythromycin), Krebsmedikamente (z. B. Tamoxifen und Irinotecan), HIV-Medikamente (z. B. Ritonavir und Delavirdin), Blutdrucksenker (z. B. Dihydralazin, Verapamil und Diltiazem), Sexualsteroide usw.3
• Cannabidiol (CBD) wird ebenfalls durch das CYP3A4-Enzym metabolisiert. Die Einnahme sollte vermieden werden, wenn Rimegepant (Vydura®), Atogepant (Aquipta®) eingenommen werden.
• Rimegepant und Atogepant interagieren mit Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®).4 Die Dosis muss möglicherweise angepasst oder die Einnahme vorübergehend unterbrochen werden.4

Obwohl keine Wechselwirkungen zwischen CGRP-monoklonalen Antikörpern und anderen Medikamenten bekannt sind, sollten präventive CGRP-mAbs und präventive Gepante nicht gleichzeitig angewendet werden.

7. Wenn ein CGRP-monoklonaler Antikörper oder ein Gepant nicht wirksam ist, sollten Sie es mit einem anderen versuchen?

Ja! Bei den CGRP-monoklonalen Antikörpern wirkt Erenumab (Aimovig®) anders als Fremanezumab (Ajovy®), Galcanezumab (Emgality®) und Eptinezumab (Vyepti®).

Es wurde eine Studie zum Wechsel von Erenumab (Aimovig®) zu Galcanezumab (Emgality®) oder Fremanezumab (Ajovy®) oder umgekehrt durchgeführt, je nachdem, welches Medikament unwirksam war. Die Autorinnen und Autoren der Studie unterstützen den Vorschlag, zu wechseln, wenn der erste monoklonale Anti-CGRP-Antikörper nicht wirksam ist. In der klinischen Praxis probieren manche Patientinnen und Patienten mehrere monoklonale CGRP-Antikörper aus.5

Es gibt keine klinischen Studien, die die Wirksamkeit eines Wechsels der Gepante untersuchen, wenn eines nicht erfolgreich ist. In der klinischen Praxis können behandelnde Fachpersonen mehrere Gepante ausprobieren.

8. Kann man einen monoklonalen CGRP-Antikörper zusammen mit einem akuten Gepant (Rimegepant) anwenden?

Obwohl dies nicht in einer grossen klinischen Studie untersucht wurde, gibt es vereinzelte Berichte. Eine Ärztin oder ein Arzt kann ein Gepant zur akuten Behandlung zusammen mit einem monoklonalen CGRP-Antikörper verschreiben, wenn bei einer Person andere akute Behandlungen (z. B. Triptane) keine ausreichende Wirkung zeigen oder Kontraindikationen bestehen.6

Eine kleine Studie mit 13 Personen kombinierte Rimegepant akut mit Erenumab (Aimovig®), Fremanezumab (Ajovy®) oder Galcanezumab (Emgality®). Es wurden keine Sicherheitsprobleme festgestellt.7

Ein Fallbericht über zwei Personen ergab, dass 75 mg Rimegepant (Vydura®) bei der akuten Behandlung wirksam sein können, während Erenumab (Aimovig®) zur vorbeugenden Behandlung eingesetzt wird.8

9. Woran erkenne ich, dass die Medikamente wirken?

Erfolg sieht für jeden anders aus. Leider gibt es keine Heilung für Migräne, und obwohl die neuen Medikamente bei vielen Menschen wirksam sind, können Kopfschmerzen und/oder Migräneanfälle weiterhin auftreten. Laut der International Headache Society gilt ein Präventivmedikament in jedem der folgenden Fälle als «Erfolg»:

• Eine Verringerung der Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen oder Migräne um 50 %
• Eine signifikante Verringerung der Anfalldauer oder -schwere
• Eine verbesserte Reaktion auf die Akutbehandlung
• Eine Verringerung der migränebedingten Beeinträchtigung oder psychischen Belastung
• Eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit

Manche Menschen sprechen besonders gut auf die neuen Medikamente an («Super-Responder»), bei denen die Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen oder Migräne um 75 % oder mehr zurückgeht.

Die langfristige Sicherheit dieser Medikamente ist noch nicht erwiesen. Da die CGRP-monoklonalen Antikörper 2018 und die Gepante 2019 auf den Markt kamen, ist weiterer Forschungsbedarf gegeben.

10. Können Gepante oder monoklonale CGRP-Antikörper während der Schwangerschaft oder Stillzeit angewendet werden?

Es liegen nicht genügend Daten vor, um zu wissen, ob die monoklonalen CGRP-Antikörper oder Gepante während der Schwangerschaft oder Stillzeit sicher angewendet werden können. Behandelnde Fachpersonen empfehlen in der Regel, die Einnahme von monoklonalen CGRP-Antikörpern und Gepante vorher abzusetzen.

Aufgrund der strengen Vorschriften für die Prüfung von Medikamenten an Schwangeren führen viele Pharmaunternehmen Schwangerschaftsregister, um die Auswirkungen von Medikamenten auf Schwangere und die Folgen für Neugeborene zu erfassen. Wenn Sie und Ihre Ärztin oder Ihr Arzt beschliessen, dass Sie Ihr aktuelles CGRP-Medikament während der Schwangerschaft weiter einnehmen, sollten Sie in Erwägung ziehen, sich in das für das Medikament zuständige Register einzutragen.

11. Können Gepante oder monoklonale CGRP-Antikörper bei Kindern oder Erwachsenen über 65 Jahren angewendet werden?

Derzeit liegen nicht genügend Informationen vor, um zu wissen, ob CGRP-monoklonale Antikörper oder Gepante bei Kindern oder Erwachsenen über 65 Jahren sicher sind. In der Regel sind Personen über 65 Jahren von klinischen Studien ausgeschlossen. Es sind aber bereits erste klinische Studien mit Fremanezumab bei Kindern mit episodischer Migräne mit positiven Resultaten abgeschlossen worden.

12. Können CGRP-monoklonale Antikörper zusammen mit OnabotulinumtoxinA (BOTOX®) angewendet werden?

Für Menschen mit chronischer Migräne kann mehr als eine vorbeugende Behandlung erforderlich sein. Es wird angenommen, dass OnabotulinumtoxinA (BOTOX®) anders wirkt als CGRP-monoklonale Antikörper und dass bei gemeinsamer Anwendung eine synergistische Wirkung entsteht. Für diejenigen, die sich für die technischen Hintergründe interessieren: Es wird angenommen, dass OnabotulinumtoxinA die Aktivierung der C-Faser-Schmerzrezeptoren reduziert, während die monoklonalen CGRP-Antikörper die Aktivierung der Aδ-Schmerzrezeptoren verhindern.10

Eine aktuelle Beobachtungsstudie aus Italien ergab, dass monoklonale Anti-CGRP-Antikörper nach 6 und 12 Monaten bei der Reduzierung der monatlichen Kopfschmerztage, der MIDAS-Werte (Behinderungswerte) und der monatlichen Einnahme akuter Medikamente wirksamer waren als OnabotulinumtoxinA.11

13. Verursachen Gepante medikamenteninduzierte Kopfschmerzen?

Es ist nicht bekannt, dass Gepante medikamenteninduzierte Kopfschmerzen verursachen.

14. Eher Triptanen als Gepante bei Migräne-Akuttherapie?

Triptane Vorteile:

1. Meist stärkere/zuverlässigere Wirksamkeit

Triptane gelten weiterhin als Erstlinientherapie bei moderater bis schwerer Migräne; Gepante sind eher Option, wenn Triptane nicht wirken, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.

2. Schnellerer Wirkeintritt

Besonders Sumatriptan nasal/subkutan oder Rizatriptan/Zolmitriptan wirken oft schneller als orale Gepante.

3. Mehr Darreichungsformen

Tablette, Schmelztablette, Nasenspray, Injektion; hilfreich bei Übelkeit/Erbrechen.

4. Langjährige Erfahrung und klare Leitlinienposition

Triptane sind seit Jahrzehnten etabliert und in Leitlinien gut verankert.

5. Kosten/Verfügbarkeit

Viele Triptane sind generisch und deutlich günstiger als Gepante.

Wichtig: Triptane sind nicht ideal bei koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall/TIA, peripherer Gefässerkrankung oder schlecht eingestelltem Bluthochdruck.
In solchen Fällen können die Gepante eine Alternative sein.

15. Hat jeder Zugang zu den Gepanten?

In der Schweiz ist Rimegepant (Vydura®) für Akuttherapie und Prophylaxe der episodischen Migräne zugelassen. Die Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft sieht Rimegepant in der Akuttherapie als Alternative zu Triptanen, wobei die Triptane insgesamt wirksamer bleiben. Es wird vor allem eingesetzt, wenn Analgetika oder Triptane nicht wirken, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Prophylaktisch wird es mit 75 mg jeden zweiten Tag eingenommen. Rimegepant ist limitiert auf Patientinnen und Patienten mit Migräne, bei denen mindestens zwei Triptane (Akut) bzw. zwei Prophylaktika versagt haben oder nicht vertragen wurden. Die Kosten betragen etwa CHF 65.85 (2 Tabletten) bzw. CHF 214.20 (8 Tabletten). Eine Erstattung durch die Grundversicherung ist möglich, jedoch meist nur mit Limitatio und vorgängiger Kostengutsprache.12

Atogepant (Aquipta® ) ist in der Schweiz der zweite Vertreter der Gepante. Im Gegensatz zu Rimegepant ist Atogepant zur Prophylaxe und nicht zur Akuttherapie der Migräne zugelassen und muss einmal täglich oral eingenommen werden. Die Kosten belaufen sich auf rund CHF 403.40 pro Monat (bei 30 Tagen). Eine Erstattung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung unterliegt einer Limitatio. Atogepant wird nur vergütet bei Patientinnen und Patienten, bei denen eine der folgenden Voraussetzungen zutrifft:

• unzureichendes Ansprechen auf mindestens zwei prophylaktische Therapien (Betablocker, Kalziumantagonist, Antikonvulsivum oder Amitriptylin) während je mindestens drei Monaten
• Kontraindikation aller genannten Migräneprophylaktika (mit Ausnahme von Kalziumantagonisten)
• Therapieabbruch wegen belegter, klinisch relevanter Nebenwirkungen (mit Ausnahme von Kalziumantagonisten)

Die Verordnung muss durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Neurologie erfolgen und setzt eine vorgängige Kostengutsprache voraus.12

Fazit

Die Einführung mehrerer Klassen von CGRP-hemmenden Medikamenten stellt für viele Menschen einen bedeutenden Fortschritt in der Migränebehandlung dar und bietet Hoffnung sowie potenziell eine bessere Lebensqualität. Es sind jedoch weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um ihre langfristige Sicherheit, Wirksamkeit bei bestimmten Patientinnen- und Patientengruppen und Verträglichkeit mit anderen Behandlungen besser zu verstehen.


Referenzen
1. headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/head.14692
2. www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01683-5/abstract
3. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15762770/#:~:text=Clinically%20important%20mechanism%2Dbased%20CYP3A4,diltiazem)%2C%20sex%20steroids%20and%20their
4. www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17425255.2023.2280221
5. journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/03331024231160519#:~:text=Unsere%20Ergebnisse%20stützen%20die%20Hypothese,Optionen%20begrenzt%20oder%20nicht%20vorhanden.
6. www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14740338.2022.2130890
7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7496574/
8. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7526667/
9. www.liebertpub.com/doi/10.1089/bfm.2021.0250
10. headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/head.14244
11. thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-024-01721-6#xd_co_f=MzQxZGI0NDAtOGQ2OS00MGM2LTk2MGMtNmFiNGQ0M2FmNzg0~
12. https://www.vertrauensaerzte.ch/

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